BRANDAUVITAL · FRAGEBOGEN
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👤 Persönliche Daten
Geschlecht
*
Mann
Frau
Divers
Vorname
*
Zweiter Vorname
Nachname
*
Geburtsname
Geburtsdatum
*
Geburtsort
Geburtszeit
Geburtsart
Normal
Kaiserschnitt (Notfall)
Kaiserschnitt (geplant)
Saugglocke
Sonstiges
Wohnort (Stadt)
Postleitzahl
Hausnummer
Hausarzt / behandelnder Arzt
Herkunft / Ethnizität (ich)
Europäisch / Kaukasisch
Afrikanisch / Afro-amerikanisch
Mittlerer Osten
Südasiatisch
Nordostasiatisch / Arktisch
Pazifische Inseln
Indigene Amerikaner
Süd-/Ostasiatisch
Unbekannt
Herkunft / Ethnizität (Mutter)
Europäisch / Kaukasisch
Afrikanisch / Afro-amerikanisch
Mittlerer Osten
Südasiatisch
Nordostasiatisch / Arktisch
Pazifische Inseln
Indigene Amerikaner
Süd-/Ostasiatisch
Unbekannt
Herkunft / Ethnizität (Vater)
Europäisch / Kaukasisch
Afrikanisch / Afro-amerikanisch
Mittlerer Osten
Südasiatisch
Nordostasiatisch / Arktisch
Pazifische Inseln
Indigene Amerikaner
Süd-/Ostasiatisch
Unbekannt
Beruf
Art der Arbeit
Büro / sitzend
Büro wechselnd (sitzen & stehen)
Stehend (Verkauf, Kasse, Rezeption)
Handwerk / körperlich
Gesundheitswesen
Führungsposition
Selbstständig / Unternehmer
Homeoffice
Schichtarbeit
Student / in Ausbildung
Arbeitslos
Nicht berufstätig
Sonstiges
Familienstand
Ledig
Verheiratet
Geschieden
Partnerschaft
Kinder
Keine
1 Kind
2 Kinder
3 Kinder
Mehr als 3
Versicherung
Gesetzlich
Privat
Wann am besten erreichbar?
Ab 6:00
Vormittags
Mittags
Nachmittags
Abends
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